Cholesterol

Ważny czynnik ryzyka

Co najmniej od 1912 roku wiadomo, że cholesterol wywołuje miażdżycę. Wykazali to po raz pierwszy Aniczkow i Chałatow karmiąc króliki cholesterolem. Na rolę cholesterolu w powstawaniu miażdżycy u ludzi pierwszy zwrócił uwagę holenderski lekarz de Langen pracujący w Batawii (dzisiaj Dżakarta). Według jego obserwacji z 1916r. Jawajczycy mieli znacznie niższy od Holendrów poziom cholesterolu we krwi. De Langen wyraził pogląd, że różnice te mogą tłumaczyć rzadkie występowanie zawałów serca wśród tubylczej ludności Jawy. Lekarz ten dodatkowo podkreślił fakt, że Jawajczycy zatrudnieni jako stewardzi na holenderskich statkach i odżywiający się jak Holendrzy, mieli podobne do nich poziomy cholesterolu w surowicy. Na tej podstawie badacz wnioskował, że tradycyjne żywienie Jawajczyków zabezpiecza ich przed rozwojem miażdżycy. De Langena zainteresowało również częstsze występowanie zawału serca u zamożnych Jawajczyków i Chińczyków (którzy odżywiali się jak Europejczycy) w porównaniu z biednymi ludźmi tych samych narodowości.

Cholesterol oraz inne czynniki ryzyka choroby wieńcowej:
Dopiero po roku 1970 ustalono jednoznacznie, że wysokie poziomy cholesterolu w surowicy zwiększają zagrożenie zawałem serca i nazwano cholesterol czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.
Identyfikacja cholesterolu jako głównego winowajcy wczesnego rozwoju miażdżycy tętnic wieńcowych i powstającego na jej tle zawału serca stała się możliwa dzięki dwóm dużym badaniom epidemiologicznym tj: Badaniu Siedmiu Krajów (Seven Country Study) oraz Badaniu Framingham (Framingham Study).
Badanie Siedmiu Krajów objęło Finlandię, Grecję, Holandię, Japonię, Jugosławię, Stany Zjednoczone i Włochy. W badaniu tym oceniono zależność występowania zawału serca i poziomów cholesterolu od żywienia. Okazało się, że im wyższe było spożycie tłuszczu nasyconego (głównie tłuszcz zwierzęcy) tym wyższe stężenie cholesterolu i więcej zawałów serca; tak było w Finlandii, Stanach Zjednoczonych i Holandii. I odwrotnie - małemu spożyciu tłuszczu nasyconego towarzyszyły niskie stężenia cholesterolu we krwi i mniej zawałów serca - w przypadku Japonii, Grecji, Jugosławii i Włoch.
Badanie Framingham rozpoczęto w 1948 roku. Miasto to w owym czasie liczyło ok. 30.000 osób, które poddano dokładnemu badaniu lekarskiemu. Badania te powtarzano co kilka lat, rejestrując pilnie przyczyny zgonów w tej grupie ludzi. Po latach takiej obserwacji postawiono pytanie "Czym charakteryzowały się w pierwszym badaniu osoby, które w następnych latach zachorowały na zawał serca7 Czym różniły się one od tych, które zawału nie doznały?"
Tak prowadzona obserwacja wykazała jednoznacznie, że ludzie, którzy w pierwszym badaniu mieli wysoki poziom cholesterolu we krwi, nadciśnienie tętnicze, palili papierosy, byli otyli, mieli cukrzycę lub cechowali się małą aktywnością fizyczną chorowali znacznie częściej na chorobę wieńcową niż ludzie, u których tych czynników przy okazji pierwszego badania nie stwierdzono.
Wszystkie wyżej wymienione cechy nazwano czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. Należy przez to rozumieć, że ludzie u których one występują mają większe prawdopodobieństwo zachorowania na zawał serca niż ci, którzy czynników ryzyka nie mają. Bardzo ważnym spostrzeżeniem było także i to, że współistnienie kilku z nich u jednej osoby zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na zawał serca w stopniu większym, niż by to wynikało z sumowania się czynników ryzyka. Osoby z wysokim poziomem cholesterolu i nadciśnieniem tętniczym, które jednocześnie paliły dużo papierosów miały nieporównywalnie wyższe wskaźniki zachorowalności niż osoby z jednym lub dwoma wymienionymi czynnikami ryzyka.
Późniejsze badania, prowadzone do dnia dzisiejszego, wzbogaciły listę czynników ryzyka, która obecnie przedstawia się następująco:

1. podwyższony poziom cholesterolu
2. nadciśnienie tętnicze
3. palenie papierosów
4. otyłość brzuszna
5. upośledzona tolerancja glukozy
6. niskie stężenie HDL
7. podwyższony poziom trójglicerydów w surowicy
8. podwyższone poziomy Lp(a)
9. niskie spożycie witamin antyoksydacyjnych
10. podwyższone poziomy homocysteiny w surowicy

Występowanie wymienionych czynników ryzyka, za wyjątkiem palenia papierosów i niskiego spożycia witamin antyoksydacyjnych, zależne jest zarówno od podatności genetycznej jak i czynników środowiskowych. Spośród tych ostatnich wadliwe żywienie i małą aktywność fizyczną należy uznać za najważniejsze.

Jak cholesterol wywołuje miażdżycę:
Miażdżyca związana jest z odkładaniem się w ścianach tętnic cholesterolu krążącego we krwi. Odłożony cholesterol przyczynia się do zgrubienia i przez to zwężenia tętnic. Przepływ krwi przez zwężoną tętnicę jest rzecz jasna utrudniony, a narządy zaopatrywane w krew przez zwężoną tętnicę są niedokrwione. Jeżeli tętnica ulegnie bardzo znacznemu zwężeniu i powstanie w niej skrzep krwi, to może nastąpić martwica części niedokrwionego narządu. Tak właśnie powstaje zawał serca.
Odkładanie się cholesterolu w ścianie tętnic jest tym większe, im wyższe jest stężenie cholesterolu w surowicy. Na podstawie licznych badań ustalono, że pożądany poziom cholesterolu wynosi poniżej 200 mg/dl (5,2 mmol/l). Warto zwrócić uwagę, że przy stężeniu poniżej 200 mg/dl zależność śmiertelności od poziomu cholesterolu jest stosunkowo mała, natomiast, szybko rośnie w miarę wzrostu poziomu cholesterolu, szczególnie przy poziomach powyżej 250 mg/dl (6,5 mmol/l).
Przenikanie cholesterolu do ściany tętnic jest wyraźnie nasilone przez wysokie ciśnienie krwi, dlatego właśnie nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko zawału serca. Przenikanie cholesterolu jest także szybsze, jeżeli ściana tętnicy jest uszkodzona, jak to bywa u palaczy tytoniu. Dlatego współistnienie kilku czynników ryzyka u tej samej osoby wybitnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca.
Osiągnięciem ostatnich lat było wykazanie, że cholesterol krążący we krwi może być bardziej lub mniej "złośliwy". Szkodliwe działanie cholesterolu bardzo się nasila po jego utlenieniu, lub po utlenieniu kwasów tłuszczowych, które mu towarzyszą w surowicy. To utlenianie możemy sami wywołać, podgrzewając tłuszcz i zawarty w produktach spożywczych cholesterol w czasie smażenia potraw. Po spożyciu smażonego produktu, poziom utlenionego cholesterolu i utlenionych kwasów tłuszczowych w surowicy wzrasta. Utlenianie może zresztą nastąpić także w samej surowicy jeżeli spożycie witaminy E, C oraz karotenu jest niskie. Te witaminy chronią tłuszcze przed utlenianiem.
Należy wyjaśnić, że cholesterol krążący we krwi występuje w kilku frakcjach o zróżnicowanych właściwościach pod względem wywoływania miażdżycy. Najbardziej szkodliwy jest cholesterol, który krąży w lipoproteinach oznaczanych symbolem LDL. Jest to tzw. "zły cholesterol". Ta frakcja przenika do ściany tętnicy ze szczególną łatwością i bardzo łatwo ulega utlenieniu. Dlatego najbardziej zagrożeni są ludzie z podwyższonymi poziomami cholesterolu LDL. Warto podkreślić, że wysokie poziomy cholesterolu we krwi są najczęściej spowodowane wysokim stężeniem "złego cholesterolu".
Istnieje we krwi także "dobry cholesterol" czyli zawarty w lipoproteinach oznaczanych symbolem HDL. Lipoproteiny te są ważnym czynnikiem chroniącym tętnice przed rozwojem miażdżycy, transportują bowiem cholesterol ze ściany tętnicy do wątroby, gdzie ulega on przeróbce na kwasy żółciowe. Dlatego ludzie, mający niskie poziomy cholesterolu HDL częściej chorują na zawał serca. Poziomy cholesterolu HDL poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l) uznaje się za niskie.
Zaleca się, aby pierwszą kontrolę poziomu cholesterolu wykonać w 20 roku życia i następnie powtarzać co pięć lat. Ludzie starsi potrzebują częstszych badań. Jeżeli stężenie cholesterolu jest znacznie podwyższone, wówczas lekarz powinien rozpatrzyć celowość jego zbadania także u krewnych w prostej linii, bowiem rodzinne występowanie wysokiego stężenia cholesterolu jest znacznie częstsze niż się powszechnie przypuszcza. Szczególnie ważne jest oznaczenie poziomu cholesterolu, jeżeli w rodzinach występują nagłe zgony oraz choroby układu krążenia w młodym wieku.
Do innych czynników ryzyka powrócimy omawiając profilaktykę i leczenie miażdżycy.

Gdy poziom cholesterolu spada miażdżyca cofa się:
Jest rzeczą nadzwyczaj ważną, że miażdżyca jest procesem dynamicznym wykazującym skłonność do cofania się. Zostało to w szczególności jasno wykazane w badaniu pod nazwą Lifestyle Heart Trial. W badaniu tym oceniono wpływ na zachowanie się miażdżycy tętnic wieńcowych takich czynników, jak dieta bardzo niskotłuszczowa (około 10% ogółu energii) i bardzo niskocholesterolowa (poniżej 5 mg dziennie), zaprzestanie palenia papierosów, umiarkowany wysiłek fizyczny oraz kontrolowanie stresu psychicznego. Po roku przestrzegania zaleceń wystąpiła regresja miażdżycy udokumentowana badaniami angiograficznymi, oraz znaczna poprawa kliniczna. Obserwowano również znaczny spadek poziomu cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL. Było to pierwsze badanie kliniczne, które wykazało, że daleko idące zmiany stylu życia, są w stanie spowodować regresję nawet ciężkiej miażdżycy tętnic wieńcowych już po roku.
Programów badawczych mających na celu ocenę skuteczności zapobiegania i leczenia miażdżycy poprzez obniżanie poziomu cholesterolu we krwi było więcej. We wszystkich wykazano, że spadek stężenia cholesterolu, wywołany właściwie dobraną dietą lub dietą i lekami, owocował zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zawału serca i (lub) zahamowaniem progresji miażdżycy, a nawet jej częściowym cofaniem się.
Ważnym dowodem na skuteczność działań profilaktycznych jest także spadek umieralności na niedokrwienną chorobę serca w krajach zachodnich. USA były pierwszym krajem, który odnotował sukces pod tym względem. Spadek umieralności wystąpił tam w 1968 roku i trwa nieprzerwanie do chwili obecnej. Ta wysoce korzystna zmiana w trendzie umieralności poprzedzona była zmianami w sposobie żywienia Amerykanów. Zwraca uwagę znaczny spadek spożycia tłuszczów zwierzęcych i produktów będących ich źródłem, oraz wzrost spożycia tłuszczów roślinnych.
Z korzystnym trendem umieralności na niedokrwienną chorobę serca w krajach zachodnich kontrastuje ciągły wzrost zgonów w krajach Europy wschodniej. Znajduje to swoje wytłumaczenie w zaniedbaniu działań profilaktycznych w tych krajach i niekorzystnych zmianach w spożyciu żywności.
Z przytoczonych obserwacji wynika jasno, że miażdżycy i związanym z nią chorobom można skutecznie zapobiegać.

Dlaczego i jaka dieta:
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy profilaktyka miażdżycy sprowadza się do zwalczania czynników ryzyka. Realizuje się to przede wszystkim poprzez racjonalizację modelu życia, ze szczególnym uwzględnieniem żywienia i aktywności fizycznej. Zastosowanie leków ma miejsce tylko w tych przypadkach gdy racjonalizacja modelu życia nie przynosi oczekiwanych efektów.
Celem leczenia podwyższonych poziomów cholesterolu we krwi, jest uzyskanie wartości poniżej 200 mg/dl (5,2 mmol/l). Podstawą postępowania jest dieta, która prawidłowo przestrzegana, daje szansę obniżenia poziomu cholesterolu co najmniej o 15%.
Opisując wyniki Badania Siedmiu Krajów podkreślaliśmy, że poziom cholesterolu w badanych populacjach zależny był od spożycia tłuszczu nasyconego. Niskie jego spożycie cechowało kraje o niskim poziomie cholesterolu i niskiej umieralności na chorobę wieńcową.
Z innych badań również wynika, że w krajach śródziemnomorskich choroby układu krążenia na tle miażdżycy występują rzadko, a stężenia cholesterolu są niskie. Dietę na tych obszarach cechuje niewielkie zastosowanie tłuszczów zwierzęcych, powszechnie natomiast spożywany jest olej oliwkowy oraz warzywa i owoce.
Fakt, że sposób żywienia wpływa na umieralność spowodowaną zawałem serca potwierdzają obserwacje u imigrantów japońskich w Stanach Zjednoczonych. Japończycy żyjący w Kaliforni, którzy odżywiają się jak Amerykanie, mają podobnie do nich podwyższone poziomy cholesterolu we krwi, czego konsekwencją jest częste występowanie wśród nich zawałów serca. Natomiast w Japonii zawał serca jest rzadką chorobą, a także niskie są poziomy cholesterolu. Powstaje to w związku z tradycyjnym sposobem żywienia Japończyków, którzy spożywają mało tłuszczów zwierzęcych.
Podobne spostrzeżenia poczyniono na Jemenitach, którzy wyemigrowali do Izraela. Początkowo cechowali się oni niskimi stężeniami cholesterolu i rzadkim występowaniem zawału serca. Jednakże po dłuższym okresie życia w Izraelu i przyswojeniu sobie sposobu żywienia typowego dla Żydów z Europy, ich poziomy cholesterolu stały się wyższe i wzrosła częstość zachorowań na zawał serca.
Na podstawie tych i wielu innych informacji można przyjąć, że wysokie spożycie tłuszczów zwierzęcych jest ważnym czynnikiem przyczynowym w występowaniu hipercholesterolemii (wysokie stężenie cholesterolu), miażdżycy i zawału serca.
Tłuszcze nasycone nie tylko podnoszą poziom cholesterolu, ale także zwiększają krzepliwość krwi, co również jest zjawiskiem niekorzystnym ze względu na predyspozycję do zawału serca.
W przeciwieństwie do tłuszczów nasyconych kwasy tłuszczowe nienasycone, które występują w obfitości w olejach roślinnych, takich jak kukurydziany, słonecznikowy, sojowy, oliwkowy, rzepakowy i arachidowy, obniżają poziom cholesterolu we krwi.
Natomiast kwasy tłuszczowe nienasycone, obecne w dużych ilościach w tłuszczu ryb i ssaków morskich, obniżają poziom trójglicerydów. Podkreślić należy, że omawiane kwasy tłuszczowe wykazują także działanie przeciwkrzepliwe. Dlatego w profilaktyce miażdżycy, poza ograniczeniem spożycia tłuszczów zwierzęcych, przywiązuje się wagę do odpowiedniego spożycia olejów roślinnych.
Należy jednak zwrócić uwagę, że oleje obfitujące w wielonienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), takie jak kukurydziany, slonecznikowy i sojowy, łatwo ulegają utlenianiu w czasie smażenia i w związku z tym nadają się do stosowania na surowo, np. jako dodatek do surówek lub sałatek.
Do smażenia natomiast poleca się oleje obfitujące w jednonienasycony kwas tłuszczowy, to jest olej oliwkowy i rzepakowy. Trzeba podkreślić, że smażenie na jakimkolwiek tłuszczu jest niepożądane u ludzi przestrzegających profilaktyki miażdżycy, utrudnia to bowiem przestrzeganie podstawowej zasady wskazującej na potrzebę ograniczenia tłuszczu w ogóle.
W ostatnich latach pojawiły się na rynku polskim różnego rodzaju oleje w kapsułkach, w tym również oleje rybne. Nie ma wystarczających dowodów, że ich spożywanie sprzyja profilaktyce miażdżycy. Nie mogą one zastąpić diety przeciwmiażdżycowej. Jeżeli chodzi o oleje rybne, to ich działanie jest wyraźnie mniej korzystne niż spożycie tłustej ryby. Dlatego spożywanie ryb uznane jest za ważną zasadę profilaktyki miażdżycy, nie poleca się natomiast stosowania w tym celu kapsułkowanych olejów rybnych.
Silnie zakorzeniony jest w Polsce zwyczaj smarowania pieczywa. Bardzo trudno pogodzić go z ograniczaniem spożycia tłuszczu. Masło ma silnie wyrażone właściwości miażdżycorodne, dlatego osoby przestrzegające diety przciwmiażdżycowej nie powinny smarować pieczywa. Jeżeli nie są w stanie zaakceptować tej zasady, wówczas w rachubę wchodzi smarowanie niewielkimi ilościami wysokogatunkowych margaryn, które zawierają mało nasyconych kwasów tłuszczowych.
Przyjmuje się również, że profilaktyka miażdżycy wymaga ograniczenia spożycia produktów zawierających dużo cholesterolu. Należą do nich w szczególności podroby i jaja.
Podwyższony poziom trójglicerydów we krwi (hipertrójglicerydemia) nie jest co prawda tak silnym czynnikiem ryzyka jak cholesterol, praktyka wykazuje jednak, że obniżanie ich stężenia jest korzystne. Hipertrójglicerydemia bowiem kojarzy się z nasiloną krzepliwością krwi, a w przypadku bardzo wysokich poziomów trójglicerydów także ze skłonnością do ostrego zapalenia trzustki. Należy dążyć do utrzymania poziomu trójglicerydów poniżej 200 mg/dl (2.3 mmol/l). Służyć temu powinno przede wszystkim zapobieganie nadwadze i otyłości oraz unikanie alkoholu, cukru i słodyczy, które sprzyjają wzrostowi stężenia trójglicerrydów.
Cukier nie zawiera żadnych niezbędnych dla organizmu składników odżywczych. Jest natomiast substancją wysokoenergetyczną i wypiera z diety inne produkty, które z kolei zawierają dużą ilość wartościowych składników odżywczych. Dlatego spożywanie dużych ilości cukru uważa się za sprzeczne z zasadami ochrony zdrowia, tym bardziej, że jest on jedną z przyczyn próchnicy zębów.
Nieco inaczej natomiast przedstawia się sprawa spożycia innych węglowodanów, w szczególności - skrobii, obficie występującej w produktach zbożowych i ziemniakach. Produkty te nie tylko nie powodują miażdżycy, ale mogą być źródłem witamin i składników mineralnych.
Wspomnieliśmy już o potrzebie zapobiegania otyłości dla utrzymania niskich poziomów trójglicerydów we krwi. Należy jednak podkreślić, że otyłość sprzyja także podwyższonemu stężeniu cholesterolu, nadciśnieniu tętniczemu i cukrzycy, jak również kojarzy się z niskimi stężeniami cholesterolu HDL. Wszystkie te nieprawidłowości przyspieszają rozwój miażdzycy. Unikanie nadwagi i otyłości poprzez kontrolę spożycia kalorii oraz uprawianie ćwiczeń fizycznych nie tylko sprzyja utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu, trójglicerydów i cukru we krwi oraz prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, ale także podnosi stężenie HDL, czyli "dobrego cholesterolu".
Lp.(a) jest nowo odkrytą lipoproteiną zawierającą cholesterol, będącą niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej. Zwiększa ona krzepliwość krwi. Nieznane są dotychczas sposoby leczenia wysokich poziomów tej lipoproteiny.
Coraz więcej dowodów gromadzi się na poparcie tezy, że pełne pokrycie zapotrzebowania organizmu na witaminy antyoksydacyjne tj. witaminę E, C i beta karoten, jest ważne w profilaktyce miażdżycy. Witaminy te chronią, jak już wspomniano, cholesterol i inne lipidy przed utlenianiem. Pełne pokrycie zapotrzebowania możliwe jest poprzez wysokie spożycie warzyw, owoców, pieczywa razowego i płatków owsianych.
Ważnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej jest podwyższony poziom homocysteiny we krwi, która silnie uszkadza ścianę tętnicy i zwiększa krzepliwość krwi. Powstaje ona w organiźmie z metioniny występującej obficie w białkach zwierzęcych np. mięsie. Do prawidłowych przemian homocysteiny potrzebne są kwas foliowy, witamina B6, B12, B2. Udowodnione jest, że niewystarczające spożycie tych witamin może prowadzić do wzrostu poziomu homocysteiny, w szczególności u ludzi z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją. Wykazano także, że podanie tych witamin obniża podwyższony poziom homocysteiny we krwi. Dlatego do zasad profilaktyki miażdżycy należy także umiarkowane spożycie białka zwierzęcego oraz pełne pokrycie zapotrzebowania na wymienione witaminy.
Ważne jest również wysokie spożycie błonnika, w który obfitują warzywa, owoce, nasiona roślin strączkowych i produkty z pełnego przemiału. Błonnik hamuje uczucie łaknienia, co sprzyja profilaktyce otyłości. Ponadto niektóre jego frakcje obniżają poziom cholesterolu we krwi.

Realizacja diety w praktyce:
Profilaktyce miażdżycy sprzyja w stopniu zasadniczym przestrzeganie następujących 10 zasad racjonalnego żywienia:

1. Dbaj o urozmaicenie posiłków. Różnorodność spożywanych produktów zabezpiecza przed niedoborami składników pokarmowych.
2. Unikaj otyłości.
3. Spożywaj produkty zawierające dużo błonnika.
4. Pij mleko chude. Dwie duże szklanki mleka dziennie zapewniają wystarczającą ilość wapnia.
5. Spożywaj ryby 2-3 razy w tygodniu. Ryba jest zdrowszym źródłem białka niż mięso.
6. Warzywa i owoce spożywaj codziennie. Dostarczają one organizmowi witamin i błonnika.
7. Unikaj tłuszczów zwierzęcych. Zastępuj je częściowo olejami roślinnymi.
8. Unikaj słodyczy. Sprzyjają one otyłości.
9. Ograniczaj spożycie soli. Podnosi ona ciśnienie krwi.
10. Unikaj alkoholu. Wysokie jego spożycie powoduje nagłe zgony.

Zastosowanie tych zasad w praktyce ułatwia podział produktów spożywczych na pięć grup. W tabeli przedstawiono zalecenia dotyczące wyboru produktów z każdej grupy.

Wiktor B. Szostak, Barbara Cybulska