OTYŁOŚĆ

WAŻNY CZYNIK RYZYKA CHOROBY NIEDOKRWIENEJ SERCA

Kto jest otyły ?
Ryzyko dla zdrowia związane z nadwagą i otyłością.
Efekty zmniejszenia masy ciała.
Strategia działań na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej.
Więcej o leczeniu dietetycznym i farmaceutycznym.
Leczenie specjalistyczne.
Wskaźniki skuteczności leczenia.

Otyłość od dawna uważana była za czynnik sprzyjający chorobom serca. Ostatnie dziesięciolecia cechowały się wszakże dużą rozbieżnością poglądów na temat istoty związku między otyłością a chorobą niedokrwienną serca (ChNS). Nie było jasne, czy jest to bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy Zagadnieniu temu poświęcony został artykuł Garrisona, Higginsa i Kannela (Current Opinion in Lipidology 1996.7.199-202), który w skrócie przedstawiamy po ruszając równocześnie analogiczne zagadnienia do tyczące polskiej populacji.
W 1995 r Willet i wsp. opublikowali wyniki 14-letnich badań prospektywnych dotyczących 115 818 kobiet w wieku 30-55 lat. Wieloczynnikowa analiza wyników wskazała na ciągły wzrost ryzyka ChNS, poczynając od wartości BMI poniżej średniej dla dorosłych kobiet. W porównaniu z kobietami cechującymi się wartościami BMI poniżej 21 kg/m², już kobiety z BMI między 23 a 24,9 miały o 50% wyższe ryzyko ChNS, a osoby z BMI powyżej 29 ryzyko większe o 350%. Willet i wsp. podkreślali, że nawet wzrost masy ciała rzędu 5 do 7,9 kg w ciągu obserwacji cechował się wzrostem częstości ChNS.
Rimm i wsp. prowadzili prospektywne badania dotyczące 29 122 mężczyzn w wieku 40-75 lat. Zaledwie po 3 latach obserwacji wykazano, że mężczyźni w wieku poniżej 65 lat z BMI pomiędzy 25 i 28,9 mieli 72% wzrost ryzyka ChNS. Autorzy wykazali także, że WHR (stosunek obwodu pasa do obwodu bioder) jest lepszym wskaźnikiem zagrożenia u mężczyzn po 65 roku życia niż BMI.
Szereg innych badań dowodzi, że rozmieszczenie tłuszczu w ciele jest lepszym wskaźnikiem zagrożenia ChNS niż stopień otłuszczenia określony przez BMI. Otyłość wisceralna kojarzy się z hipertriglicerydemią, niskimi stężeniami HDL, występowaniem małych, gęstych LDL, a także skłonnością do nadciśnienia krwi. Hiperinsulinemia i cukrzyca są także typowe dla otyłości wisceralnej. Nakamura i wsp. wykazali, że nawet przy BMI w granicach 18,7-26,3 ilość trzewnej tkanki tłuszczowej była większa u mężczyzn z ChNS niż u zdrowych. Podobnych obserwacji dokonali także inni autorzy Kilku autorów wykazało, że ludzie z utajoną ChNS mają wyższy WHR w porównaniu z innymi, cechującymi się prawidłowym elektrokardiogramem po wysiłku. Znacznie większą częstość cech niedokrwienia w EKG u mężczyzn z wysokim WHR w porównaniu z niskimi wartościami tego wskaźnika, po standaryzacji na BM l i wiek, wykazaliśmy także w Polsce.
Garrison, Higgins i Kannel podkreślają, że chociaż narastają dowody na to, iż nadmiar tkanki tłuszczowej nawet w granicach dotychczas akceptowanych jest ważną przyczyną chorób układu krążenia w USA, gromadzą się także obserwacje dowodzące braku poprawy stylu życia wiodącego do otyłości. W samej rzeczy, donoszono o wzroście odsetka ludzi otyłych w USA. Podobnych obserwacji dokonano w kilku innych krajach.
Jeżeli chodzi o Polskę, to badanie Pol-MONICA, przeprowadzone trzykrotnie w Warszawie w latach 1984,1988 i 1993, nie wykazało istotnych różnic w wystąpieniu nadwagi i otyłości u mężczyzn i kobiet w wieku 35-64 lat. Może to wydawać się zaskakujące wobec faktu spadku spożycia energii w badanej populacji w tym samym czasie. W grupie mężczyzn spożycie kcal spadło między 1984 i 1993 r. o 14,3%, a w grupie kobiet o 15,1%. Jednakże w tym samym czasie nastąpił prawdopodobnie również spadek wydatkowania energii przez ludzi. Można to wnosić z podwojenia się liczby samochodów osobowych i dalszego postępu mechanizacji pracy. Tłumaczy to, jak sądzę, utrzymywanie się wskaźników nadwagi i otyłości na nie zmienionym poziomie. Warto dodatkowo podkreślić, że podobnie jak w innych badaniach, także w badaniu Pol-MONICA otyłość okazała się czynnikiem zagrożenia ChNS.
Otyłość wisceralna jako czynnik ryzyka zasługuje na szczególną uwagę także i z tego powodu, że redukcja masy ciała owocuje znaczącym zmniejszeniem isulinemii, glikemii, lipemii, ułatwia leczenie nadciśnienia i niewydolności krążenia. Uzyskanie u ludzi otyłych trwałego obniżenia masy ciała do wartości prawidłowych bywa bardzo trudne, natomiast ponawiane próby odchudzania z następowym przyrostem masy ciała mogą, wg niektórych obserwacji, prowadzić do zespołu "jo-jo" który cechuje się opornością na dalsze próby odchudzania. Trafność tej obserwacji podawana jest ostatnio w wątpliwość (Int.J.Obes.1996; 20, supl S9-513). Przyjmuje się jednak, że ważniejsze jest utrzymanie efektu częściowej redukcji nadwagi, niż uzyskanie należnej masy ciała bez pewności, że efekt ten okaże się trwały. Redukcja masy ciała rzędu 10% wywiera zazwyczaj korzystny wpływ na metaboliczne czynniki ryzyka ChNS.

BMI= masa ciała (kg)/ wzrost (m)² (kg/m²)

jest najbardziej użytecznym miernikiem prawidłowości masy ciała. Istnieje natomiast rozbieżność poglądów co do zakresów wartości BMI, przy których można stwierdzić prawidłową masę ciała, niedowagę, nadwagę lub otyłość, w zależności od płci. Coraz częściej przejawia się tendencja do przyjęcia jednakowych wskaźników dla obydwu płci. Zostało to między innymi jednoznacznie przedstawione na Konferencji Ekspertów WHO nt. "Measuring obesity. Classification and description of anthropometric data" odbytej w Warszawie w dniach 21-23 października 1987 r. (Żyw. Człow i Metab. 1989, 16, 205-213). W Wytycznych Żywieniowych dla Amerykanów (Dietary Guidelines for Americans 1995) również umieszczono tabelę pożądanej masy ciała wspólną dla obydwu płci. Podobne stanowisko można znaleźć w innych publikacjach. Należna masa ciała, bez względu na płeć, powinna znajdować się w przedziale BMI od 20 do 25. Za nadwagę uznaje się przedział 25-30, a powyżej 30 rozpoznaje się otyłość.

Odrębną i trudniejszą sprawą jest wskazanie najkorzystniejszych dla zdrowia przedziałów BMI. W dużych badaniach populacyjnych najkorzystniejszy dla zdrowia BMI (oceniany na podstawie zachorowalności i umieralności) mieści się w dość szerokich granicach obejmujących przedział prawidłowej masy ciała i częściowo nadwagę (FAO Food and Nutrition Paper 56, Rome 1994; Konferencja Ekspertów WHO, Warszawa 1987 Żyw Człow. i Metab. 1989, 16, 205-213). Opublikowana ostatnio metaanaliza 19 badań prospektywnych wykazała najniższą umieralność mężczyzn w przedziale BMI 23-28 Kg/m2. Nie obserwowano wyraźnej zależności umieralności kobiet w zależności od BMI (Int. J. Obes. 1996, 20, 63-75). Podobne wyniki uzyskano w prospektywnych badaniach 48 287 kobiet i mężczyzn w Holandii (Arch. Int. Med. 1996,156, 958-963). Wśród mężczyzn najniższą umieralność stwierdzano przy BMI 18,5-30 Kg/m2. Nie stwierdzano podobnej zależności dla kobiet.
Przyczyny zgonów są diametralnie różne przy niskim i wysokim BMI. W zakresie wartości niskiej dominują choroby przewodu pokarmowego i płuc, przy wysokich choroby układu krążenia, cukrzyca i choroby pęcherzyka żółciowego. W tej sytuacji decyzja odnoś nie pożądanej masy ciała u indywidualnego pacjenta powinna wynikać z oceny innych czynników ryzyka. U człowieka z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych pożądana jest niższa masa ciała. U pacjenta bez tych czynników mała nadwaga prawdopodobnie nie jest szkodliwa. Wydaje się, że ostatnie słowo w tej sprawie nie zostało jeszcze powiedziane i dalsze badania mogą uściślić to stanowisko.

cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM)

• wzrost ciśnienia krwi, progresywny do wzrostu masy ciała, szczególnie w otyłości brzusznej
• udar mózgu, w związku ze wzrostem ciśnienia krwi
• hiperlipidemia i niskie stężenia HDL-chol
• choroba niedokrwienna serca w związku ze wzrostem stężenia lipidów i nadciśnieniem
• kamica żółciowa, szczególnie u kobiet
• nowotwory złośliwe: sutka, endometrium, jajnika, pęcherzyka żółciowego i okrężnicy
• duszność, choroby układu oddechowego, zespół bezdechu podczas snu
• zaburzenia miesiączkowania i hirsutyzm
• powikłania ciąży: zwiększone ryzyko wad cewy nerwowej, umieralność okołoporodowa, nadciśnienie, toksemia, cukrzyca ciężarnych, przedwczesne porody cięcie cesarskie i hospitalizacja
• zaburzenia mięśniowo-szkieletowe w związku z nadmiernym ciężarem ciała, stany zapalne stawów, kręgosłupa i kończyn dolnych
• nietolerancja stresu
• stan psychiki (często nie rozpoznany): wyobcowanie społeczne, niska samoocena, okresy depresji, żarłoczność, nocne spożywanie żywności i ograniczone szanse zatrudnienia
• inwalidztwo mogące prowadzić do przedwczesnego wycofania z życia zawodowego i zmniejszonych dochodów

Jednakże wzrost masy ciała zmniejsza ryzyko osteoporozy, ponieważ zwiększa się gęstość kości.

Efekty zmniejszenia masy ciała

Zmniejszenie masy ciała u człowieka z nadwagą lub otyłego przynosi poprawę w zakresie powikłań fizycznych, metabolicznych, endokrynologicznych i psychologicznych. Utrata masy ciała rzędu 10 kg powoduje:


20% spadek umieralności ogólnej

• 30% spadek zgonów z powodu powikłań cukrzycy
• 40% spadek z powodu raków, których rozwój związany jest z otyłością
• obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 10 mmHg i rozkurczowego o 20 mm Hg
• spadek o 50% stężenia glukozy na czczo
• spadek stężenia cholesterolu całkowitego o 10%
• spadek LDL o 15%
• spadek triglicerydów o 30%
• wzrost HDL o 8%
• spadek agregacji erytrocytów i poprawę zdolności fibrynolitycznej

Zmniejszenie masy ciała wiąże się z ryzykiem:

chorób pęcherzyka żółciowego. Kobieta, która traci 4-10 kg ma o 44% większe ryzyko klinicznych objawów kamicy żółciowej, bowiem mobilizacja cholesterolu z tkanki tłuszczowej w czasie odchudzania powoduje nadmierne wysycenie żółci

• spadku gęstości kości

Nie zaleca się odchudzania w czasie ciąży. Wskazane jest jednak ograniczenie przyrostu masy ciała u otyłych kobiet ciężarnych w celu zmniejszenia częstości nadciśnienia, preeklampsji i cukrzycy ciężarnych, a także dla zapobiegania urodzeniom dużych dzieci.
Odchudzanie w ciąży, szczególnie bez nadzoru lekarskiego, może prowadzić do zaburzeń bilansu mikroskładników odżywczych, co wiąże się z potencjalną szkodliwością dla płodu (np. niedobór kwasu foliowego wiodący do wad cewy nerwowej) w okresie od poczęcia do 12 tygodnia. W późniejszym okresie utrata masy ciała matki powoduje upośledzenie wzrostu płodu.
Przyrost masy ciała w czasie normalnie rozwijającej się ciąży wynosi około 12 kg. U kobiety otyłej powinien wynosić około 6 kg.

Strategia działań na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej.

Leczenie nadwagi i otyłości powinno się w zasadzie koncentrować na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej. Oznaczanie BMI oraz obwodu w talii powinno być dokonywane co 3 lata. Obwód w talii u mężczyzn równy lub większy niż 94 cm oznacza podwyższone ryzyko dla zdrowia, a równy lub większy niż 102 cm oznacza ryzyko wysokie. Dla kobiet odpowiednie wartości wynoszą 80 i 88 cm.


1. Zaleca się przywiązywanie większego znaczenia do redukcji czynników ryzyka poprzez odchudzanie, niż do samego zmniejszenia masy ciała.
2. Porzucenie palenia tytoniu ma wyższy priorytet niż odchudzanie palacza. W czasie kuracji antynikotynowej należy zapobiegać wzrostowi masy ciała.
3. Zaleca się odchudzanie u wszystkich ludzi z nadciśnieniem i nadwagą lub otyłością.
4. Wszyscy ludzie z hiperlipidemią powinni otrzymywać zalecenia stosowania diety hipolipemicznej i rady dotyczące poprawy masy ciała.
5. Priorytetem w leczeniu otyłości powinno być raczej utrzymanie efektu umiarkowanego odchudzania niż dążenie do uzyskania normalnej masy ciała.
6.  
7. Rutynowe postępowanie powinno obejmować 12-tygodniowy okres odchudzania, a po nim 12-tygodniowy okres utrzymania uzyskanego efektu. Dalsze cele odchudzania mogą być uzgadniane z pacjentem po okresie stabilizacji.
8. Zaleca się częste (co 2 tygodnie) spotkania pacjentów ze specjalnie do tego celu przygotowanymi liderami zdrowia, najkorzystniej w grupach samopomocy.
9. Należy dążyć do zmiany zwyczajów żywieniowych w gospodarstwie domowym pacjenta, aby ułatwić mu przestrzeganie zaleceń.
10. . Zaleca się, aby leki wspomagające leczenie otyłości były stosowane po wnikliwej selekcji pacjentów pod nadzorem lekarskim, jako uzupełnienie terapii opartej na diecie i poprawie stylu życia.

Więcej o leczeniu dietetycznym i farmaceutycznym.

Odchudzanie należy zaczynać od wdrożenia reżimu zapewniającego uzyskanie deficytu energetycznego rzędu 600 kcal dziennie. Można to uzyskać na diecie dostarczającej 1200 do 1300 kcal. Redukcja masy ciała wynosi wówczas około 0,5 kg tygodniowo. Diety o bardzo małej kaloryczności (VLCD), dostarczającej poniżej 800 kcal dziennie, mogą zapewnić duży ubytek masy ciała w następstwie 3-miesięcznej kuracji. Nie wydają się jednak szczególnie przydatne dla długoterminowej kontroli masy ciała. Powinny być zazwyczaj stosowane w ośrodkach specjalistycznych, u pacjentów wymagających szybkiej redukcji masy ciała, lub też w przypadkach, w których ma zastosowanie długoterminowa strategia kontroli masy ciała.
Pożądane jest kojarzenie leczenia dietetycznego z terapią behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi. Zastosowanie leków powinno być rozpatrzone u pacjentów:


z BMI powyżej 30, u których terapia dietetyczna skojarzona z behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi spowodowała redukcję masy ciała mniejszą niż 5 kg lub też występuje ponowny wzrost masy ciała

• z BMI powyżej 25, u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka: nadciśnienie krwi, upośledzona tolerancja glukozy lub hiperlipidemia. Leczenie farmakologiczne powinno być kontynuowane tylko wówczas, gdy jest ono skuteczne w redukcji dodatkowych czynników ryzyka

Leczenie specjalistyczne.

W ciężkich przypadkach dużą poprawę można uzyskać leczeniem chirurgicznym. Preferowaną metodą jest gastroplastyka. Omijające zespolenia jelitowe nie powinny być stosowane w leczeniu otyłości. Sugerowane są następujące kryteria doboru chorych do leczenia operacyjnego:


1. Przed skierowaniem na leczenie chirurgiczne należy zastosować leczenie zachowawcze
2. Leczenie operacyjne może być zastosowane jedynie u pacjentów dokładnie poinformowanych i wykazujących dobrą motywację, u których ryzyko związane z zabiegiem pozostaje w akceptowalnych granicach
3. Większość pacjentów powinna mieć BMI powyżej 40 lub BMI powyżej 35 i wysokie ryzyko powikłań zagrażających życiu
4. Skierowanie na zabieg powinno być poprzedzone wielospecjalistyczną konsultacją z udziałem internisty chirurga, psychiatry i żywieniowca
5. Zabieg powinien być wykonany przez doświadczonego chirurga w odpowiednich warunkach klinicznych

Wskaźniki skuteczności leczenia.

1. Redukcja masy ciała

   wynik dobry przy spadku wagi ponad 5 kg z równoczesną poprawą czynników ryzyka

2. wynik bardzo dobry przy spadku wagi ponad 10 kg
3. wynik wyjątkowo dobry przy spadku masy ciała ponad 20 kg
4. Pożądana redukcja czynników ryzyka

   obniżenie ciśnienia krwi poniżej 140/90 mm Hg

5. obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy poniżej 5,2 mmol/l
6. obniżenie podwyższonego stężenia glukozy na czczo poniżej 5,5 mmol/l i poniżej 7,8 mmol/l w 2 godz. po doustnym spożyciu glukozy (test tolerancji glukozy)
7. w cukrzycy insulinoniezależnej ze stężeniami glukozy powyżej 7,8 mmol/l na czczo i 11,1 mmol/l w 2 godz. po spożyciu glukozy, obniżenie tych wskaźników do poziomu odpowiadającemu średnim wartościom upośledzonej tolerancji glukozy
8. Utrzymanie masy ciała po odchudzaniu- ponowny wzrost masy ciała mniej niż 3 kg w czasie ponad 2 lat

   utrzymanie redukcji obwodu w talii o 4 cm

---

Prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak.